Die bronchoskopische Intubation wird heute als Standardverfahren angesehen, falls ein "schwieriger Atemweg" vorhersehbar ist . Üblicherweise bleibt der Patient während der Sicherung des Atemweges kommunikationsfähig, seine Eigenatmung ist in der Regel kontinuierlich erhalten (45). Auf diese Weise ist es möglich, bei einem geplantem Eingriff auf "halbem Wege umzukehren", wenn die Positionierung des Endotrachealtubus nicht gelingt, ohne dass der Patient in eine vitale Bedrohung gerät. Ehe diese Methode etabliert war, konnten die Anästhesisten mit größerer Wahrscheinlichkeit als heute eine Situation kommen, die mit can´t ventilate-can´t intubate bezeichnet wird. Die Einschätzung des Atemweges wird im Kapitel "Patientenauswahl und Vorbereitung" dargestellt.
Die Qualität und der Erfolg der bronchoskopischen Intubation ist von der Erfahrung des Durchführenden und von der Vorbereitung des Patienten abhängig (46). Es existieren verschiedene Empfehlungen für die Sedierung. Das erste Ziel ist die Sicherheit des Patienten, daher muss der Arzt diese Technik die bestmöglichen Bedingungen vorfinden. Das zweite Ziel ist der Komfort des Patienten, im idealen Fall werden mit ein und demselben Sedierungsverfahren beide Ziele erreicht. Das "Wesen" der verwendeten Pharmaka ist nicht das alleinige Kriterium oder der Schlüssel zum Erfolg. Meistens werden Anästhesisten, Intensivmediziner und Notfallmediziner eine bronchoskopische Intubation durchführen. Von dieser Population wäre unbedingt zu erwarten, dass sie die Eigenschaften der von ihnen verwendeten Pharmaka kennt.
Wie bei der Bronchoskopie schafft die topische Lokalanästhesie die Basis für die Tolerabilität des Eingriffs. Unter dem Druck der Zeitökonomie wird im klinischen Alltag die kritische Einwirkzeit häufig unterschritten. Dadurch wird keine Zeit gewonnen - im Gegenteil !
Vorbereitung: eine anxiolytische Prämedikation ist sinnvoll, bei gutem Zeitmanagement kann mit Midazolam (Dormicum®) in einer Dosis von 3,75-15mg per os prämediziert werden. Der Eingriff soll 30 Minuten später stattfinden. Eine Prämedikation mit Clonidin (Catapressan®) hat viele Vorteile, im Rahmen der Bronchoskopie sind es die Dämpfung der kardiovaskulären Stressreaktion, die anxiolytische und antisialogische Wirkung des zentralen a2-Agonisten. 5 Minuten vor Beginn der Intubation werden pro Nasenostium 2 Tropfen Kokain-4%-Lösung eingebracht. (Abb. 1)

Kokain hat den Vorteil vasokonstriktorisch und lokalanästhetisch zu wirken. In der Literatur werden zeitweilig Bedenken wegen des Abhängigkeitspotentials von Kokain geäußert (18), was aber in diesem Zusammenhang als übertrieben erscheint. Alternativ zu Kokain können beidseits nasal je 0,5ml Xylometazolin (Otriven®) gefolgt von 150mg Lidocain-Pupspray 10% (Xylocain-Pumpspray® 10%) verabreicht werden. Danach wird streng (nach der Uhr !) 5 Minuten gewartet. Man wählt nun das geräumigere Ostium nasale externum. Fakultativ kann nun der Nasenrachenraum zunächst mit einem nasal eingeführten nasopharyngealen Airway Ch 34 geweitet werden, nach 5 Minuten folgt ein weicher Guedeltubus Ch 36 (Abb. 2)

In das engere Nasenostium wird ein Nasopharyngealtubus zur Sauerstoffinsufflation (4l/min) (und im optimalen Fall: Kapnographie!) eingeführt. Der Patient wird mit Pulsoxymetrie, EKG, NIBP und Kapnographie überwacht. Bei richtiger Lage des Nasopharyngealtubus erscheint am Monitor die typische biphasische Kapnographiekurve (44,45).
Durchführung: Der Patient wird aufgefordert zu schlucken, damit möglichst wenig Speichel in der Mundhöhle ist. Ein Tubus (Männer 7.0, Frauen 6,5) wurde auf ein Intubationsbronchoskop aufgefädelt und mit einem Pflasterstreifen am oberen Ende des Geräts fixiert. Unter Sedierung (s.u.) wird das Endoskop unter Sicht durch das weiterlumige Nasenostium eingeführt, bis die Glottis sichtbar wird.

Bei Sichtbarwerden der Stimmritzen wird mit dem Vorschieben des Endoskops innegehalten, eine Hilfsperson injiziert durch den Arbeitskanal des Endoskops 2ml Lidocain 2%. Der Patient wird bei diesem Schritt möglicherweise husten. Man wartet 3 Minuten und positioniert in dieser Zeit die Spitze der Fiberoptik vor dem Additus laryngis, ohne sie vorzuschieben. Nach 3 Minuten passiert man den Larynx und bringt die Spitze des Endoskops im oberen Drittel der Trachea, im sublottischen Raum zur Ruhe, ohne die Trachealwand zu berühren. Neuerlich werden 2ml Lidocain 4% durch den Arbeitskanal des Geräts injiziert. Man wartet wieder 3 Minuten bewegungslos. In dieser Zeit hat man Gelegenheit, die Trachea an der Bifurkation zu verifizieren und sich zu orientieren (Pars membranacea = kraniokaudal längsgerichtet und dorsal). Danach muss man sehr darauf achten, das Bronchoskop in der selben Position zu halten (man wäre geneigt, das Endoskop mit dem Tubus mitzuschieben, weil man im nächsten Schritt so sehr auf das Vorschieben des Tubus konzentriert ist ! Dadurch würde die Spitze der Optik aber mit Sicherheit die Schleimhaut des Atemweges an einem tieferen Punkt berühren und heftiges Husten auslösen). Man hält also das Endoskop unbeweglich und fädelt den Tubus mit einer angedeutet drehenden Bewegung durch die Nase.

Dieser Punkt wäre ein Umkehrpunkt, wenn der Tubus für die Nase zu groß wäre. Der heikelste Punkt ist die Passage des Larynx, da dabei die größte Stimulusintensität besteht und sich der Tubus an der vorderen Komissur "einhaken" kann. Ist dies der Fall, zieht man ihn zurück und dreht ihn um ca. 45-90%, um einen erneuten Versuch zu unternehmen. Der Tonus der oropharyngealen Muskulatur bleibt während des ganzen Manövers erhalten, dadurch bleibt der Oropharynx ein "Raum", in dem man sich orientieren kann. Geht der Tonus der Oropharyngealmuskulatur verloren und der obere Atemweg obstruiert, so wird nicht nur die Eigenatmung des Patienten insuffizient, sondern auch der Raum geht verloren, der für eine endoskopische Orientierung Vorraussetzung ist. In diesem Fall ist es hilfreich, wenn eine Hilfsperson den Esmarch-Handgriff anwendet und den Unterkiefer maximal vorzieht.

Sedierung zur Bronchoskopischen Wachintubation:

Tabelle 8: Sedierung mit Midazolam und Fentanyl (alle Pharmaka i.v.)

1. 25µg Fentanyl (0,5ml) kurz vor Eintropfen des Nasenostiums
2. 1mg Midazolam 5min später
3. weitere 25µg Fentanyl vor Einsetzen des Oropharyngealtubus
4. bei Zeichen von Angst: 0,5mg Midazolam
5. bei Anzeichen von Schmerz/Irritation: Fentanyl 25µg
Kein Nachdosieren von Fentanyl oder Midazolam, ehe nicht 5 min seit der letzten Gabe abgewartet worden sind

Tabelle 9: Sedierung mit Midazolam und Alfentanil (alle Pharmaka i.v.)

1. 250µg Alfentanil (0,5ml) kurz vor Eintropfen des Nasenostiums
2. 1mg Midazolam 2 min später
3. weitere 250µg Alfentanil vor Einsetzen des Oropharyngealtubus
4. bei Zeichen von Angst: 0,5mg Midazolam
5. bei Anzeichen von Schmerz/Irritation: Alfentanil 250µg
kein Nachdosieren Midazolam, ehe nicht 5 min seit der letzten Gabe abgewartet worden sind,
kein Nachdosieren von Alfentanil, ehe nicht 1 min seit der letzten Gabe abgewartet worden ist
Alfentanil sehr langsam injizieren

Tabelle 10: Sedierung mit Remifentanil (nach 46)

1. Patienten monitieren, Sauerstoff 4l/min
2. Remifentanil 0,1µg/kg/min via Perfusorspritze
3. Xylometazolin + Lidocain 4% nasal
4. Einsetzen des Nasopharyngealtubus
5. Remifentanil auf 0,25µg/kg/min steigern
6. vor Einsetzen der Fiberoptik Remifentanil auf 0,50µg/kg/min steigern, wenn 0,25µg/kg/min nicht ausreichen

Tabelle 11: Sedierung mit Remifentanil und Propofol (nach 45)

1. Xylometazolin + Lidocain 10% nasal
2. Patienten monitieren, Sauerstoff 4l/min
3. Remifentanil 0,05µg/kg/min + Propofol 2mg/kg/h
4. bei Zeichen der Ermüdung (Lidschluss, Schläfrigkeit): Beginn der Intubation (ca. nach 6min.)
5. bei Zeichen der Abwehr (Husten, RR- oder HF-Anstieg um 20% gegenüber Ausgangswert):
Steigerung von Remifentanil um 0,5µg/kg/min
6. bei Zeichen zu tiefer Sedierung (Verlust des verbalen Kontakts, Bradypnoe < 8/min, Atempausen > 15 s):
Remifentanil stoppen oder reduzieren

Diskussion der verschiedenen Sedierungsmodalitäten:
die zur Zeit gebräuchlichsten Pharmaka zur fiberoptischen Wachintubation sind Fentanyl und Midazolam (47). Die verwendeten Dosen von Midazolam sind zum Teil exzessiv (46). Die Wahrscheinlichkeit einer zu tiefen Sedierung folgt aus der zu raschen Nachdosierung der Pharmaka oder der primären Verwendung zu hoher Dosen. Der Vorteil von Midazolam ist die Amnesie, ein Effekt, welcher schon bei geringer Besetzung der BZD-Rezeptoren, also im unteren Dosisbereich auftritt. Fentanyl ist unter den kurzwirksamen Opioiden jenes, das am schlechtesten steuerbar ist. Kaum jemand wird in der klinischen Situation 5 Minuten abwarten, ehe er Fentanyl repetiert. Die Opioiddosen, die notwendig sind, um bei der Wachintubation eine ausreichende Antinozizeption zu erwirken unterliegen einer erheblichen interindividuellen Streuung. Aus Sicherheitsgründen beginnt man im niedrigen Dosisbereich und "titriert hinauf". Das würde aber beim langsamen Fentanyl viel Zeit in Anspruch nehmen.
Alfentanil erreicht bereits 1 Minute nach intravenöser Gabe sein Wirkmaximum, steht aber wegen seiner Neigung eine Thoraxrigidität hervorzurufen in schlechtem Ansehen. Die Potenz von Alfentanil erreicht nur 1/2-1/6 derer des Fentanyl, die atemdepressive Wirkung und antitussive Wirkung verhält sich zu Fentanyl wie 1/13. Der Vorteil einer höheren Sicherheit bzgl. Erhalten der Eigenatmung steht also der Nachteil einer geringeren Reizdämpfung gegenüber. Alfentanil wirkt stärker kreislaufdepressiv als Fentanyl. Remifentanil ist in dieser Indikation sicher das Opioid, das sich am besten eignet, da die nozizeptive Intensität sehr stark wechselt und hohe Spitzen erreicht. Es ist hervorragend steuerbar. Puchner et al. (46) haben Remifentanil als Monosubstanz zur fiberoptischen Wachintubation verwendet. Da keine Synergieeffekte mit anderen Sedativa unter einer Remifentanil-Monosedierung auftreten, sind höhere Plasmakonzentrationen notwendig. Die Autoren weisen darauf hin, das es bei einer Flussrate von 0,25µg/kg/min nur eine Frage der Zeit ist, bis die Atemfrequenz fällt bzw. eine Apnoephase eintritt. Remifentanil als Monosubstanz hat aber eine nur gering sedierende Wirkung und die Patienten bleiben in der Lage, einer Aufforderung zu Atmen Folge zu leisten (Kommandoatmung). Husten oder Kreislaufreaktionen sind in diesem Dosisbereich von Remifentanil praktisch nicht mehr zu beobachten (46). Verglichen mit einer Midazolam-Fentanyl-Sedierung erscheinen die mit Remifentanil analgesierten Patienten wacher, benötigen aber mehr verbale Führung in ihrer Atemtätigkeit, die Sedierungstiefe der Fentanyl-Midazolam-Gruppe scheint augenscheinlich intensiver zu sein, wurde jedoch nicht quantifiziert (46). Unter alleiniger Remifentanil-Sedierung besteht für den Vorgang der Intubation (vor allem für den Beginn) eher eine Erinnerung (46), als wenn mit Midazolam kombiniert wird. Wilhelm et al. (48) haben eine Monoanalgesie mit Remifentanil 0,25µg/kg/min an 50 Frauen für die IVF untersucht und konnten danach bei allen Patientinnen eine vollständige Erinnerung an den Eingriff feststellen. Neidhart et al. (45) überprüften eine Kombination von Remifentanil und Propofol. Die Kombination der Substanzen macht naturgemäß eine Dosisreduktion des Remifentanil erforderlich. Propofol findet auch bolusartig in Dosen von 5-20mg zur Wachintubation Verwendung. Das Auftreten von Apnoen wird sich bei bolusartiger Gabe von Propofol erhöhen. Von der kombinierten bolusartigen Verabreichung von Remifentanil-Propofol muss dringlich abgeraten werden. Bei 6/40 Patienten im untersuchten Kollektiv trat in der Beobachtung von Neidhart et al. eine Hypoventilation auf, die mit Hilfe der Kapnographie rechtzeitigt erkannt werden konnte, so dass kein Patient hypoxisch oder hyperkapnisch wurde (45). Wenn Propofol in einer Dosis von 1,5-3mg/kg/h zugeführt wird, stellt sich eine Sedierung ohne signifikante Reduktion des Atemminutenvolumens ein (49). In der kombinierten Anwendung von Propofol und Remifentanil in den o.g. Dosen trat die beginnende Schläfrigkeit mit zunehmendem Lidschluss im Mittel nach 5,6±1,45min. ein (45). Bei 29/40 Patienten konnte die primär eingestellte Remifentanilrate beibehalten werden, bei 5 musste sie auf 0,1µg/kg/min erhöht werden. Husten wurde in 87% der Fälle als fehlend oder leicht klassifiziert. Die Pharmakokinetik von Propofol würde nahe legen, eher mit einer höheren Dosis zu beginnen und diese dann zu reduzieren. Eine target-controlled-infusion (TCI-DiprifusorÔ) in Kombination mit Remifentanil wurde bisher noch nicht untersucht. Eine Kombination von Remifentanil mit niedrig dosiertem Midazolam (1-2mg) wäre ebenso ein interessantes Konzept. Die Remifentanyldosis müsste um 75% reduziert werden, der Vorteil wäre die Anxiolyse und Amnesie durch Midazolam.

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Text gering modifiziert aus Weixler/Paulitsch: Praxis der Sedierung, Facultas-WUV Wien 2003