Ist der Schlafende bewusstlos ?

Grenzzustände des Bewusstseins
Vortrag 3. Jahrestreffen der ARGE Basale Stimulation
© Dr. Dietmar Weixler

"Der Schlaf ist eine natürlich wiederkehrende Bewusstlosigkeit ......
....... für die wir nicht einmal einen Grund kennen"
John C. Eccles, Neurophysiologe und Nobelpreisträger (1)

Das Gehirn wird als hochkomplexes ganzheitlich aufgebautes funktionelles System angesehen (Lurija)(2) -
aufgrund der Komplexität ist eine direkte topische Zuordnung einer Läsion zu einer Funktionsstörung nicht möglich, sondern es sind vielmehr Systeme zu denken, Regelkreise, die einander beeinflussen, steuern und modulieren.

z.b. kommt eine willkürliche Bewegung einer Extremität nicht allein durch Efferenzen - also Signalen von zentral nach peripher zustande, sondern NUR im Zusammenwirken mit afferenten Impulsen(1) :
um zielgerichtet zu sein, bedarf die Bewegung fortlaufend der Informationen über die Lage der Extremität,
den Muskeltonus aller mitwirkenden Muskeln -
sie wird durch diese Informationen fortwährend korrigiert
-wie ein Servosystem .
Als Vorraussetzung für die Bewegung muss ein Plan bestehen, ein Ziel, sie muss flüssig und koordiniert sein.

Bewegungen sind so variabel und besitzen einen derartig hohen Freiheitsgrad,
dass es unmöglich ist, dass sie nur aus efferenten Impulsen gespeist werden.(1)

Warum sind klinische Prognosen schwierig ?
Die Vorraussagen, welche Folgen eine umschriebene Hirnläsion zeitigen wird,
sind dadurch erschwert, weil
1. keine Läsion scharf begrenzt ist
2. nie alle Nervenzellen in der Läsion zerstört sind
3. nicht vorhersehbar ist, ob eine Verletzung erregende oder hemmende Wirkungen auf das System haben wird.
4. Letztlich führt jede Hirnläsion unabhängig von ihrer Lokalisation zur Reorganisation durch funktionstüchtige Hirnanteile.
JEDE Hirnläsion - unabhängig von ihrer Lokalisation führt zu einer pathologisch gesteigerten Hemmung von Gedächtnisspuren (1)

Die Lateralisierung, die funktionelle Trennung von linker und rechter Hemisphäre in dominante und nichtdominante Hemisphäre
( üblicherweise ist die linke Hemisphäre die dominante, jedenfalls beim Rechtshänder ) -
ist ein entwicklungsgeschichtlicher Prozess -
ein Phänomen, das nur beim Menschen auftritt
und das mit der Händigkeit und der Sprachentwicklung zu tun hat.
Durch die Lateralisierung und die Sprachgebundenheit vieler Hirnleistungen sind Störungen höherer psychischer Funktionen jedenfalls bei Verletzungen der linken Hemisphäre zu erwarten.

Jede Apraxie , also Handlungsstörung, weist auf eine umschriebene (und nicht diffuse) Schädigung hin

D.h. zusammengefasst :
eine exakte Prognose hinsichtlich Behinderung ist nicht zu treffen
Gedächtnislücken, sozusagen "amnestische Fenster" sind zu erwarten
ist die linke Hirnhälfte betroffen, so sind (vorübergehende ?) Störungen der psychischen Äußerungen zu erwarten - v.a. Sprachstörungen.

Welche Hirnanteile oder -systeme sind notwendig, um wach zu sein ?

A) Die Formatio reticularis (ARS - ascendierendes retikuläres System):
ist ein neuronales Netzwerk von Zellaggregaten, mit vielen Verbindungen untereinander - lokalisiert im Hirnstamm, im Mittel- und Zwischenhirn ,
das fein abgestuft den Cortex aktivieren kann
mit Verbindungen zum
a) Cortex
b) Thalamus
c) limbischen System
d) Kleinhirn

Aktiviert wird das ARS durch:
1. den Metabolismus im weiteren Sinn,
d.h. Signale aus dem Körper, die das innere Milieu konstant halten sollen,
bzw. im eigentlichen dem Erhalt der Species dienen sollen -
die Steuerung erfolgt über den Hypothalamus
(Hunger, Durst, Appetit, Konstanz im Wasser- und Elektrolyt- und Zuckerhaushalt, Regulierung der Keimdrüsentätigkeit,....)

2. Reize aus der Aussenwelt :
Der Mensch lebt in einer Welt ununterbrochen eintreffender Information.
Wenn er von diesem Informationsfluss abgeschnitten wird,
fällt er in einen Schlafzustand ( letzte Phase der sensory deprivation)

3. Einflüsse des selbstbewussten Geistes
(Absichten, Pläne, Vorhaben, ....) -alle Programme,
die sich unter Beteiligen des zunächst äußeren, dann inneren Sprechens verwirklichen wollen.

....... wobei in 2. auch das Gedächtnis in modulierender Gestalt des Nucleus caudatus und der Hippocampusregion eingebettet ist,
um eine Unterscheidung ALT/BEKANNT - NEU/UNBEKANNT -
GEWOHNT/UNGEWOHNT zu vermitteln.

Das "Gesetz der Stärke" ( schwache Reize führen zu schwachen Reaktionen, starke Reize zu starken Reaktionen) gilt nur für den Wachzustand - aus dem Schlaf heraus führen
ALLE Reize zu starken Reaktionen.

Zusammengefasst ist die Formatio reticularis
das zentrale Element zur Aufrechterhaltung der Wachheit,
sozusagen der "Motor der Wachheit",
zur Aufrechterhaltung des kortikalen Tonus.-
ihre Aktivierung steigert die Erregbarkeit,
schärft die Wahrnehmungsempfindlichkeit
und verstärkt die motorische Reaktion auf Reize.
Eine Verletzung der betreffenden Region führt zu Schlaf mit synchronisierten EEG-Wellen bis zum Koma.

B) Das zweite System zur Aufrechterhaltung der Wachheit ist das limbische System,
ein stammesgeschichtlich alter Hirnanteil, das unsere Triebe,
Affekte und Emotionen moduliert.
Den Besitz dieses Hirnanteils haben wir mit den Reptilien gemeinsam,
das entwicklungsgeschichtliche Alter bedingt, dass hier Einflüsse ihre Wirkung entfalten, die sich unserem Bewusstsein weitgehend entziehen bzw. in ihrer
Kontrollierbarkeit ein gewisses Konfliktpotential beinhalten.

Der 1. Hirnnerv, der N. olfactorius, der die Riechempfindungen vermittelt
wird dem limbische System zugerechnet -
er entlässt seine Impulse - gnadenlos -
an den ältesten und unkontrollierbarsten Anteil unseres Wesens:
und jeder kennt die dramatische Wirkung von Gerüchen auf unsere Emotionen
(der vertraute Geruch beim Eintritt in das Elternhaus ,
der die Gestimmtheit bei seinem Betreten gleichsam unterschiebt,
der betörende Duft einer Frau - bzw. möglicherweise eines Mannes,
der grauenerregende Gestank eines ..............
der Geruch ist schon rein sprachlich leicht mit Emotionalität verknüpfbar.(3)

Auch die medialen Stirnlappenbereiche werden dem limbischen System zugerechnet:

C) Der Stirnlappen ist das System zur
Programmierung
Steuerung und Kontrolle bewusster Tätigkeit.

Er bedingt die höhere Form der Wachheit entscheidend -
die durch unser Bewusstsein steuerbare Form, Aufmerksamkeit , Absichten,
Pläne , Motivation, kritische Beurteilung,
die Kontrolle der komplexesten Form zielgerichteter Tätigkeit.
Durch seine Tätigkeit wird der Wachheitsgrad zum Durchführen
komplexer Aufgaben erreicht.

Aufmerksamkeit bedeutet Gerichtetheit und Selektivität,
wir reagieren ja bekanntlich nur auf einen Bruchteil von Reizen,
Reize die stark sind, die uns wichtig sind ,
mit unserem Interesse, Vorhaben oder unmittelbaren Aufgaben verbunden sind.
Das bedeutet also Auswahl und Überwachung zielgerichteter Tätigkeit.

Der kortikale Tonus der Wachheit ergibt sich aus der
sprachlichen Formulierung eines Problems,
beim reifen Gehirn durch das sprachgebundene Denken,
die Vorstellung von Ereignissen.
Im EEG zeigt sich dazu korrespondierend eine Desynchronisation,
praktisch Unordnung.

Ich erinnere an die Verbindungen des Stirnhirns mit dem limbischen System:
praktisch an die Erfahrung, dass Gefühle unsere Absichten beeinflussen, unsere Pläne , bis hin zu Entscheidungen,.......
......... an die Erfahrung, dass unsere Triebbedürfnisse steuer- und kontrollierbar sind
(meines Erachtens findet der Freud´sche ES-ÜBERICH-Konflikt in der Kommunikation Frontalhirn und limbisches System seine Abbildung)

Frontalhirnläsionen sind demnach durch folgende Symptome gekennzeichnet:
a) Störungen der Wachheit mit traumartigen Zuständen
b) verminderte Kritikfähigkeit
c) grobe Gedächtnisstörungen
d) vollst. Desorientiertheit
e) Konfabulationen ( Daherreden ohne Zusammenhänge, Füllen von Lücken )

In Ihrem Bemühen mit den Patienten in Kontakt zu kommen, werden Sie immer wieder auf Kommunikationsschwierigkeiten stoßen, die ihre organische Begründung haben, da der sensorische Zugang bei den Patienten verändert ist.
Daher ein kurzer Anhang über spezielle, beziehungsstörende Lokalsyndrome bei Hirnläsionen :

• Läsionen der parietookzipitalen Region RECHTS :
führen zu linksseitiger räumlicher Agnosie (Störung des Erkennens) für alle taktilen und visuellen Wahrnehmungen der gesamten LINKEN Körperhälfte
- Unaufmerksamkeit (neglect) der linken Körperseite
- Störung des Körperschemas ("Deformiertheit")
- fehlende Raumwahrnehmung links
- Hemianopsie links
- Störung der Raumorientierung
- Agnosie

• Verletzungen des LINKEN Temporallappens (Feld 21,22 n. Brodmann)
führen zur sensorischen Aphasie, einer Sprechstörung, bei der es zur Entfremdung für Wortbedeutungen kommt - bis hin, dass bei großen Verletzungen Sprache als unartikulierte Geräusche empfunden wird
(z.B. Plätschern eines Baches, Rascheln von Laub)

• Der Schlaf

ist nach Eccles und Popper eine physiologische Bewusstseinslücke
im Ich-Erleben(2) -das ICH, dessen Basis die personale Identität, Integrität und Kontinuität ist.
Nach dem Modell der Nobelpreisträger Eccles und Popper ist das Bewusstsein mit dem Gehirn nicht ident, es hat keine räumliche Entsprechung, sondern es korrespondiert mit dem Gehirn, ist sozusagen mit ihm in Liaison.
Das Gehirn ist gleichsam der Vermittler zwischen den äusseren Welten
und dem Bewusstsein.

Die Tätigkeit des Bewusstseins ist stark vereinfacht das Abtasten und Auswählen der Aktivität der funktionellen Systeme der Großhirnrinde.
Verfügbar für dieses Herauslesen von Informationen sind alle Abschnitte der dominanten Hemisphäre, die sprachliche und gedankliche bzw. polymodale Inputs besitzen.

Im Schlaf wird die Hirnaktivität,
die sich elektroencephalographisch abbilden lässt ungeordneter,
das Bewusstsein sieht gleichsam, dass nichts "herauszulesen" ist.
Plötzlich gibt es keine Daten mehr - Bewusstlosigkeit.
Alle 2-3 Stunden tritt rhythmisch eine Hirnaktivität auf, die organisiert ist,
paradoxer Schlaf oder REM-Schlaf (rapid eye movements).
Während dieser Ereignisse findet das Bewusstsein aktive funktionelle Einheiten vor - mit seltsamen bis bizarren Empfindungen : den Traum.
Interessanterweise kann man sich nur dann an einen Traum erinnern, wenn man
danach aufwacht (2)

Nach Eccles und Popper ist der Schlaf Bewusstlosigkeit,
weil die Aktivität des Bewusstseins unterbrochen ist.

Es ist interessant, dass es Ähnlichkeiten zwischen dem physiologischen REM-Schlaf und den Veränderungen durch Einwirkung von Narkotika gibt:
Steriade behauptet nicht nur, dass Schlaf ein Bewusstseinszustand ist,
sondern dass er aktiv vom Gehirn generiert wird.(4)
Eine Schlüsselstellung darin habe die o. erwähnte Formatio reticularis.

Sowohl im REM-Schlaf und bei Allgemeinanaesthesie komme es zu :
> Hyperpolarisation der a-Motoneurone (à Muskelatonie)
> veränderter Temperaturregulation
> veränderter Frequenz und Amplitude im EEG-Bild
> dikonjugierten Augenbewegungen
> Atemdepression
> reduzierter sensorischer Verarbeitung
Der REM-Schlaf sei durch muskarinische cholinerge Rezeptoren in der medianen pontinen Formatio reticularis reguliert(16)

Gibt es während einer Vollnarkose Wahrnehmungen ?

Ja.
Nachuntersuchungen an großen Patientenkollektiven ließen eine sehr vage quantitative Einschätzung dieses Phänomens erkennen:

Wahrnehmung und Erinnerung während Allgemeinanaesthesie (5)
Wachheit*. ohne Schmerz 2-4/1000 Narkosen
Wachheit mit Schmerz 1/10000 Narkosen
Wahrnehmungen ohne Wachbewusstsein 1/100

Bekannt ist das Phänomen (*conscious awareness) seit den 50er Jahren , also der Äther-Aera , jedoch herrschte unter den Anaesthesisten bis in die 90er-Jahre eine große Ignoranz.

Patienten, die während eines Eingriffs das Bewusstsein erlangen, haben äußerst qualvolle Erfahrungen von Angst und Hilflosigkeit, sie fühlen sich einer Situation passiv ausgesetzt, in der sie keine Kontrolle haben ......
Die Folge ist mitunter eine "posttraumatic stress disorder"
1. wiederkehrende andrängende Erinnerungen, Träume an das Ereignis bis zur Empfindung, dass es wiederkehrt (flashback)
2. Stresssymptome und gedankliche Assoziationen
3. Vermeiden von Gedanken und Situationen, die thematisch in die Nähe führen
4. schwerste Störungen im Bereich der Affekte und Beziehungen
5. Schlafstörungen, Wutausbrüche, Konzentrationsstörungen, Schreckreaktionen, Andrängen von Gedanken wie "Gewissheit bald sterben zu werden", "geliebte Menschen sterben", "Haus brennt ab",.....
6. Dauer > 1 Monat

Wir haben keine verlässlichen Zeichen, die beweisen, dass das Bewusstsein während Narkose ausgeschaltet ist.
Natürlich gibt es Hilfsmittel, wie die mediane EEG-Frequenz, SSEP N20 und P25 (die aber eher mit Analgesie korrelieren) und neuerdings die Bispectralanalyse, wir wissen, dass die Narkosetiefe mit der Konzentration der Substanzen im Gehirn korreliert.
Unter praktischen Bedingungen ist es aber für den individuellen Fall nicht vorhersehbar, ob jemand Wahrnehmungen hat oder nicht.

Narkosetiefe ist ein Gleichgewicht zwischen der ZNS-Depression durch narkotisch wirkende Substanzen und der Intensität des (chirurgischen) Stimulus(5)

Die klinischen Zeichen sind völlig unverlässliche Korrelate hinsichtlich
der Beurteilung der Narkosetiefe

klinische Korrelate der Narkosetiefe: (stark vereinfachtes Schema)

• Koma

Definitionen: "Tiefer , fester Schlaf, schwerster Grad der quantitativen Bewusstseinsstörung, bei der der Patient durch äußere Reize nicht zu wecken ist" (6)
"......gekennzeichnet durch den Ausfall jeglicher gerichteter Reaktion auf äußere Reize"(7)
Anmassung , dass die Nichtbeantwortung eines Stimulusangebots zu keiner Reaktion führt, bzw. zu keiner für das untersuchende Subjekt wahrnehmbaren Reaktion - Trugschluss!. (Vgl. Röntgengerät, dessen Signalemission zu keiner für uns detektierbaren Wahrnehmung führt)
Das Sensorium des Untersuchers wird zum Maß eines Vorganges herangezogen
- meines Erachtens ist eher das Sensorium des Beobachters der Gegenstand
der Messung.
Die Anaethesisten haben die Ignoranz bis in die 90er-Jahre gepflogen, die Intensivmediziner und Neurointensivmediziner pflegen sie noch weiter .
Wenn Sie sich ein Muskelrelaxans (8) injizieren lassen, ohne Narkotikum selbstverständlich, werden Sie unter die vorgestellte Komadefinition fallen -
da Sie zu keiner gerichteten Reaktion auf dargebotene Reize mehr fähig sind und SCHEINBAR nicht erweckbar sind.
Dadurch, dass Sie keine Zeichen der Lebendigkeit an Ihren Beobachter signalisieren können, bzw. er die Zeichen, die sie senden , nicht wahrnehmen kann , wird Ihnen jede Wahrnehmungs-, Empfindungs- und Leidensfähigkeit abgesprochen !

Was ich damit sagen will, ist, dass die Beurteilung des Wachheitszustandes mit unseren Sinnen immer
eine Kommunikationsleistung ist, abhängig von einem Interpreten mit all seiner Subjektivität und Sensitivität.

• Vegetative state (apallisches Syndrom, akinetischer Mutismus)
Definition:
erhaltene Spontanatmung
erhaltener Schlaf-Wachrhythmus* * (WACH !!?!!)
geöffnete Augen
kein Fixieren
keine sinnvolle* Reaktion auf Ansprechen* und Berührung *!!!
keine eigene Kontaktaufnahme zur Umwelt
*ein erneutes Beispiel für eine verunglückte Definition !!!!
(Ansprechbarkeit !à Madonna v. Gurk ist auch "ansprechbar"!)

Def. Koma / Zieger:
"Ein Koma ist nicht lediglich ein Ergebnis einer Gewalteinwirkung, kein passiver Zustand, sondern eine aktive, bis auf tiefste Bewusstseinsebenen und Kernzonen des autonomen Körperselbst zurückgenommene extreme Lebensform am Rand zum Tode" (9)

Ein Koma kann ein Sterbeprozess sein,
kann aber auch Schutzfunktion haben - in einer Zeit,
in der ein Rückzug auf ein inneres Erleben notwendig ist,
um nach einem kritischen Ereignis
eine neue Identität, eine neue Autonomie zu gewinnen(9) - ein Prozess !

43-54% der Patienten im vegetative state haben das Potential sich zu erholen - vorrausgesetzt sie werden frührehabilitiert , mit multisensorischer Stimulation für mindestens 6 Monate,
18% zeigen eine sehr gute Erholung
12% können wieder arbeiten.

Die Annahme von Irreversibilität beim Wachkoma ist im bioethischen Kontext ein Urteil mit Todesfolge.

Langzeitüberlebende wurden über Ihre Erlebnissen im Koma befragt:
Sie erlebten Beinahetod-Erlebnisse (s.u.), ein bizarres Körpererleben (Deformierungen, ....) und berichteten, sich immer wieder an das auslösende Ereignis erinnert zu haben
(Die eingenommenen Körperpositionen lassen manchmal Rückschlüsse auf die Art der Gewalteinwirkung zu)

Von aussen zu beobachten sind:
minimale Reaktionen (v.a. auf Angehörige)
primitive Automatismen (Schmatzen, Greifen, Festhalten, stereotype
Bewegungen)
diffuse körperliche Unruhe
Spät: gerichtete Kopfwendungen und Blickwendung

Reizangebote sollen sein:
multisensorisch (alle sensorischen "Kanäle" ansprechend)
individuell bedeutsam (Lieblingsmusik, - speisen, ...)
vertraut
häufig wiederholt
dialogisch (beziehungsgebunden /nicht: Kopfhörer aufsetzen und gehen )

Near death events (NDE), Beinahetod-Erlebnisse

"Tiefgründiges Erlebnis des Selbst an der Grenze des biologischen Lebens
mit Überschreiten der Begrenztheit der Ich-Empfindung, der Raum- und Zeitempfindung(10) (z.B. nach erfolgreicher Reanimation, bei extremer Unterkühlung, im Schock, ...)
Subjektiv: Verlassen des Körpers (OBE= out-of-the-body-experience),
Betroffene erinnern sich , ihren eigenen Körper aus Distanz gesehen zu haben und berichten Details einer Reanimation bis hin zu stattgehabten Dialogen des CPR-Teams. Häufig wird auch berichtet, dass in dieser Zeit eine Lebensbilanz "gesehen" wird , es werden intensive Gefühle (Freude,Glück,...) empfunden, transzendentale Erlebnisse werden berichtet ("Übertreten in ein wunderbares Reich" "Kontakt mit bereits Verstorbenen"(Verwandte, Feunden,
"Lichtwesen"), der Gedankenstrom in dieser Zeit sei auffällig rasch.
Seit den 30er-Jahren sind diese Phänomene bekannt und wurden den verschiedensten Deutungen unterworfen (z.T. esoterischer oder spiritueller Natur, bis zu Kindheitstraumen ) - das menschliche Kausalitätsbedürfnis scheint eher wunderliche Erklärungsversuche generiert zu haben als nüchterne Beschreibungen - das Internet gibt Zeugnis davon !

Erklärt wird diese Art von Erfahrungen durch das Phänomen der Dissoziation,
ein durchaus physiologisches Phänomen, das jedem der Art nach bekannt sein dürfte:
(Beispiele für Dissoziation:
A) Kino/Fernsehen :
so intensiv von der Handlung gefangen sein, dass man unmittelbar in der Umgebung stattfindende Ereignisse nicht mehr wahrnimmt (Fokussierung der Aufmerksamkeit, Gerichtetheit, Selektivität der Wahrnehmung)
B) Gedankenverlorenheit
(Überraschung, dass man örtlich wo anders ist)
C) Hypnose
(Aufmerksamkeit auf Inneres Erleben gerichtet - unter Zuhilfenahme der Imagination/Vorstellung)
D) Kriegsverletzungen
E) ein anderes Phänomen ist die "verzerrte Zeitwahrnehmung - wenn
1.) z.B. die Zeit wie "im Fluge vergeht"(z.B. in Anwesenheit einer
attraktiven Person, an die sich Ihr Interesse heftet)
oder
2) die "Zeitdehnung" , die bei Notfällen auftritt (Sturz, Autounfall),
das Empfinden, dass alles "wie in Zeitlupe " abläuft.
J. Eccles meint, dass auf diese Art das Bewusstsein das Zeiterleben in kleine Stücke aufgliedert, um am besten dem Notfall zu begegnen
und die richtigen Entscheidungen zu treffen.
In solchen Fällen, auch wenn sie sich blitzartig ereignen, wird eine markante Gedächtnisspur gelegt - und wir spielen das Ganze, gewollt oder ungewollt immer wieder durch und verknüpfen sie mit Emotion.
Andererseits ist für die Zeit um ein Trauma häufig eine Amnesie rund um die Ereignisse zu beobachten - gleichsam im Sinne einer Schutzfunktion für das Ich durch eine überwältigende Bedrohung)

Auch beim NDE wird die Dissoziation als ein adaptiver Vorgang aufgefasst ,
zur Bewältigung eines unerträglichen körperlichen oder emotionalen Traumas -

Dissoziation wurde bei Unfallopfern, Gefangenen, Geiseln, Gefolterten und Vergewaltigungsopfern beschrieben.
In extremen Fällen führt sie zur Amnesie oder zu völlig verzerrter Erinnerung an ein Geschehnis.

Häufigkeit/NDE - abhängig von der Methodik der Nachuntersuchungen :
9-72% aller "Beinahetote
psychologisch gesund
Dissoziation kann auch ein Symptom einer psychischen Erkrankung sein (schizophrener Formenkreis)
Ursache unklar (Dissoziation der Selbstidentität von Emotionen und
Gefühlen ???)

• Ethische Aspekte zum Umgang mit Nichtwachen Menschen

Wir haben ohne Not und Zwang den Umgang mit Menschen in den Grenzbereichen menschlicher Existenz gewählt.
Wir haben uns ausgesucht oder bereiterklärt ,
oder auch damit abgefunden, für diese Menschen Verantwortung zu übernehmen.

Verantwortung für Ihre existentiellen vitalen Interessen und Bedürfnisse:
Die Aufrechterhaltung des Kreislaufs
der Atmung
anderer in 2. Linie wichtiger Körperfunktionen
und Verantwortung für das Zentrum der Identität, der Ichempfindung,
der Individualität und des Menschseins bis in die letzte juristische
Bedeutung ( nachdem der Hirntod dem Tod des Individuums
gleichkommt)

Der Zweck von Intensivstationen ist es, vitale Funktionen, die vorrübergehend beeinträchtigt sind, zu ersetzen oder zu unterstützen.
Der Verantworung für das Bewusstsein wird nur in mittelbarer Weise Rechnung getragen :
Seinen Notwendigkeiten wird gleichsam als Nebeneffekt der Behandlung anderer Vitalfunktionen genüge getan.

Bruno Simini, Anaesthesist aus Lucca in Italien, schreibt in der Milleniumsedition des LANCET , dass die 2 Säulen der Anaesthesie und Intensivmedizin SICHERHEIT UND KOMFORT heissen (11)

Unsere Aufgabe ist es , den Organismus zu schützen, in jeder erdenklichen Weise, vor allen schädigenden Einwirkungen - Aspiration, Hypoxie, Azidose, Malnutrition, Stuhlverstopfung, Infektionen usw.

Darüber hinaus ist der Komfort und das Wohlbefinden unserer Patienten
unser Anliegen.

Der Mensch lebt aus seiner Dialog- und Beziehungsfähigkeit und
auch der Mensch im tiefsten Koma ist ein lebendiger Mensch.

Nach Erich Loewy, Prof. für Sozialethik in Sacramento, Kalifornien ,
wird von sterbenden Menschen die gefragt wurden, was "ein Schicksal, das schlimmer als der Tod wäre", geantwortet :
Der Verlust der Freiheit(11), der Verlust des Selbstbestimmungsrechts, der Autonomie, für sich Entscheidungen treffen zu können und sein Leben nach seinem Stil zu gestalten, zu kreieren ("Das Leben als Kunstwerk")
Wird man dieser Bedürfnisse beraubt, sei es wie ein "lebendig begrabensein".
Ein Zustand schlimmer als das Nichtsein, der Tod.

Ungeplante, unerwartete Selbstextubationen auf Intensivstationen
sind meist damit begründet, dass die Patienten in einem Zustand der Not sind:
Die Häufigkeit wird mit 10% aller Extubationen angegeben (13)
Risikofaktoren sind : zu geringe Sedierung, schlechte Tubusfixierung, Wachheit nachts, zu lange Intubation, Patientenfixierung ("Schutzfixierung")
chron. Lungenversagen.
Nur 1/6 der Selbstextubationen sind zeitlich mit Pflegehandlungen assoziiert.
Sie führen nur in weniger als 50% zu einer Reintubation,
was die Überflüssigkeit der Maßnahme für die letzte Zeit vor dem Ereignis beweist.!

"Ob der Aufenthalt auf einer Intensivstation für einen Menschen die letzte Station seines Leben sein wird, sei dahingestellt , für manche ist er es -
Sollen die anderen, die diesen Aufenthalt überleben, dies tun mit einer Erinnerung an Festgehaltenwerden, Schlaflosigkeit, Einsamkeit, Hunger, Durst , Kälte und Schmerz ?" (B.Simini)(14)

Die Qualität des Lebendigseins in diesen Situationen ist kaum messbar -
aber durch unsere Fähigkeit zur Empathie vorstellbar -
Ein Behandlungsauftrag für diese Aspekte der Pflege und der Medizin ist nicht durch wissenschaftliche Methodik begründbar .

Textpassagen aus Heller/Vogel "Überhaupt nicht komisch", Roman eines Betroffenen (15)

"Meine Klagen, wie sie im Krankenblatt festgehalten wurden, richteten sich auf die ständige Geräuschbelästigung, auf die Unfähigkeit zu schlafen, was einer der Ärzte alles unter dem Stichwort "Ambiente der Intensivstation" zusammenfasste."

"Ich stierte fasziniert auf die Uhr, und abends litt ich Qualen, wenn die Schwestern auf dem Stationszimmer Unfug trieben. Deren Anblick sowie den der Uhr konnte ich vermeiden, indem ich den Vorhang zu meinem Bett zuziehen ließ, doch das wiederum ertrug ich auf die Dauer nicht, denn dann kam ich mir ganz isoliert vor. Ausgeschlossen zu sein war entsetzlich, zugleich aber wollte ich nicht gestört werden."

"Ich würde die Musik hören können, vor dem Lärm geschützt sein, der hier unvermeidlich war, als da waren das Brummen der Maschinen, das unablässige Kommen und Gehen, die Gespräche in den Zimmern der Schwestern, vor allem aber das grauenhafte Gequäke des dort unablässig laufenden Radios."

"Ich beklagte mich täglich bei den Ärzten über den Lärm auf der Intensivstation - die Lichter wurden nachts gedämpft, die Stimmen aber nicht - und dass ich nicht schlafen konnte , machte mir angst und setzte mir mehr und mehr zu.
Der diensthabende Arzt vermerkte für diesen Tag: "Patient übermäßig deprimiert!"
(Hervorhebungen/ Weixler)

"Ich hege wirklich längst die Meinung, dass die Quantität Lärm, die jemand
unbeschwert vertragen kann, in umgekehrten Verhältnis zu seinen Geisteskräften steht, und daher als ungefähres Maß derselben betrachtet werden kann." (A.Schopenhauer)

Die Patienten können sich kaum vor der Beschallung schützen ,
ihre Reaktionen sind Verwirrung, Rückzug, Amnesie und Unruhe.
Die Rhythmizität ist eine Eigenschaft aller biologischen Systeme,
angefangen bei Ebbe und Flut, den Jahreszeiten, bishin zur Aktivität der Agonisten-Antagonisten Sympathicus und Parasympathicus, Wachheit und Schlaf.

Der Ruhe und der Schlaf der Patienten sind meines Erachtens genauso schützenswert wie der Atemweg und die regelmäßige Ausscheidung.

Wozu der Schlaf gut ist - der Bruder des Todes - wissen wir nicht, sagt John Eccles -
unsere Unwissenheit ist unermesslich .

"Letzterklärungen gibt es nicht. Wir müssen und damit abfinden, dass wir in einer Welt leben, in der fast alles, was wirklich bedeutend ist, im wesentlichen unerklärt bleibt" (Karl Popper)

"Ich glaube, dass meiner Existenz ein grundlegendes Mysterium anhaftet, das jede biologische Erklärung überschreitet" (John Eccles)

_________________________
Literatur:
(1). Lurija AR: Das Gehirn in Aktion, Einführung in die Neuropsychologie, PIPER 2000
(2) Popper KR, Eccles JC: Das Ich und sein Gehirn, rororo1998
(3) Heimito von Doderer: Die Merowinger oder die totale Familie ,dtv 1999
(4) Steriade M, McCarley RW.Brainstem Control of wakefulness and sleep. London:Plenum Press 1990
(5) Jones JG: Perception and memory during general anesthesia, British Journal of Anesthesia 1994;73:31-37
(6) Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl.,Wilhelm de Gruyter 1994
(7) Hopf HC, Deuschl G, Diener HC: Neurologie in Praxis und Klinik, BD.1, Thieme 1999
(8) Weixler D : Notfallmedikamente, Facultas 2000
(9) Zieger A: Neue Forschungsergebnisse und Überlegungen im Umgang mit Wachkomapatienten,
Rehabilitation 37(1998) 4, 167-176
(10) Greyson B: Dissociation in people who have near-death experiences : out of their bodies or out of their
minds, THE LANCET Vol 355 , 460-463
(11) Simini B: The two pillars of anesthesia, THE LANCET 1999,354 suppl:SIV6
(12) Loewi EH :The ethics of terminal care: orchestrating the end of life; Kluwer Academic/Plenum publishers
(13) Boulin T: Unplanned extubations in the adult intensive care unit. AM J Respir Crit Care Med 1998;157:113
(14) Simini B: Unexpected self extubations, THE LANCET Commentary Vol 352,N r9129 , aug29th 1998
(15) Heller J, Vogel S: Überhaupt nicht komisch, Fischer TB 1996
(16) Lydic R, Piebuyck JF: Sleep neurobiology: relevance for mechanistic studies of anaesthesia,
British Journal of Anaesthesia 1994;72:506-508 (editorial)

Dr. Dietmar Weixler, 16.11.2001